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Si vous suivez ce lien http://jt.france2.fr/20h/ et que vous allez vers la fin de la vidéo, vous pourrez visionner le reportage réalisé sur "les chercheurs s'intéressent au coma" avec pour sujet sur Patrice. http://www.patriceverbruggen.be/
http://videos.tf1.fr/jt-13h/declare-dans-le-coma-pendant-23-ans-5555146.html
Dans un «coma» depuis 23 ans, il était en réalité conscient
Jérôme Bouin (lefigaro.fr) 23/11/2009
Un Belge de 46 ans a passé 23 années allongé dans un lit
d'hôpital dans un état qualifié de végétatif. Des analyses
menées en 2006 ont montré qu'il était conscient depuis le début.
Un cas qui ne serait pas isolé. «Je criais, mais on ne pouvait
pas m'entendre». C'est par cette formule que Rom Houben résume
l'incroyable épreuve qu'il a vécu 23 années durant. En 1983, un
accident de voiture plonge ce Belge de 20 ans, il en a 46
aujourd'hui, dans ce qu'on considère à l'époque comme un coma
profond. Rom est paralysé, hospitalisé dans un état qualifié de
végétatif. Or, il y a trois ans, de nouvelles analyses menées à
l'université belge de Liège par le docteur Steven Laureys ont
montré que Rom était en fait pleinement conscient de ce qui se
passait autour de lui, bien que paralysé. On l'apprend seulement
aujourd'hui par l'intermédiaire d'une publication de celui qui
l'a «sauvé», écrit lundi le Daily Mail. Depuis 1983, Rom Houben
pouvait ainsi parfaitement entendre ce que les médecins disaient
à son sujet, précise le quotidien britannique sur son site
Internet. «Pendant tout ce temps, je rêvais d'une vie meilleure.
La frustration est un mot trop faible pour décrire ce que je
ressentais», explique-t-il. Désormais, il peut communiquer grâce
à un système informatique lui permettant d'écrire des messages
sur ordinateur. En revanche, il ne devrait jamais quitter
l'hôpital où il est accueilli près de Bruxelles. «Je n'oublierai
jamais le jour où on a identifié mon problème. Cela a été comme
une seconde naissance», précise Rom Houben. «Je veux lire,
parler avec mes amis via l'ordinateur et profiter de ma vie
maintenant que les gens savent que je ne suis pas mort». Pour le
docteur Steven Laureys, le cas de Rom serait loin d'être isolé.
Il estime dans une étude publiée récemment dans la revue BMC
Neurology que de nombreux patients dont on considère l'état
comme végétatif seraient en fait mal diagnostiqués. «41% des
patients en état de conscience minimale sont diagnostiqués de
manière erronée comme étant en état végétatif», selon les termes
du communiqué publié à l'époque. Comme l'explique le Daily Mail,
cet événement pourrait également relancer le débat sur
l'opportunité de mettre fin à la vie de personnes plongées dans
le coma depuis des années et dont on estime qu'elles ne
recouvriront jamais leurs facultés.
Coma et
thérapie -
Il faut
changer l’image du coma dans le public .
Il est essentiel de modifier le comportement
de tous vis à vis de la personne dans le coma ou
l’ayant subi on se heurte à l’ignorance, aux a
priori et à une peur viscérale. C’est
une caractéristique qu’on rencontre fréquemment
et elle est souvent le départ de l’abandon. Pour
moi Maman d’Estelle et les familles qui
s’investissent dans le handicap d’un de leur
proche, il est pénible de subir la pression d’un
entourage mal informé, souvent indifférent voire
hostile.
Les familles des personnes cérébro-lésées
ont un rôle important à jouer dans la recherche
d'autonomie et de bien-être. Il serait
intéressant que chaque centre de rééducation
fonctionnelle et de réadaptation
propose à ces familles et aux patients
lorsque c’est possible pour eux de se déplacer,
des réunions d'information et un suivi
personnalisé.
Les réunions d'information sur le thème des
lésions cérébrales et de leur impact dans la vie
quotidienne, devraient regrouper des
professionnels et les familles. Les évolutions
étant longues une séance par mois serait
suffisante, à vous Messieurs ou Mesdames les
responsables de ces établissements, pensez- y
!
La personne
cérébro-lésée
La personne
cérébro-lésée est victime d'un traumatisme
crânien
On appelle
traumatisme crânien toute atteinte cérébrale ou
bulbaire (atteinte du cerveau ou de sa base)
caractérisée par une destruction ou une
dysfonction (fonctionnement inadéquat) du tissu
cérébral provoquée par le contact brusque
(accélération, décélération ou rotation) entre
le tissu cérébral et la boîte crânienne. Pour
qu'il y ait traumatisme crânien, il faut que le
cerveau ait été secoué ou frappé directement ou
indirectement, de façon à provoquer la
destruction de cellules ou à entraîner une
irrégularité dans son fonctionnement normal.
Les traumatismes crâniens sont devenus très
fréquents en raison notamment des accidents de
la voie publique qui représentent une des
premières causes responsables de traumatismes
crâniens (la moitié des cas).
S'ils sont souvent bénins (plaies du cuir
chevelu, bosses, etc...), les traumatismes
crâniens sont parfois à l'origine de problèmes
cérébraux (constitution d'un hématome)
susceptibles de survenir soit immédiatement,
soit après un temps de latence de quelques
heures, de quelques jours, voire de quelques
mois.
Les lésions rencontrées après un traumatisme
crânien sont des lésions osseuses (fracture au
sommet ou à la base du crâne) accompagnées ou
pas de déplacement. Ces fractures ne
s'accompagnent pas toujours de complications aux
conséquences graves, sauf en cas d'enfoncement
et de lésion du cerveau.
150 000 personnes sont touchées chaque année par
un traumatisme crânien qui nécessite une prise
en charge spécifique.
Quelles déficiences ?
Le traumatisme crânien est avant tout un
handicap à priori invisible. Par delà les
atteintes physiques, les éventuelles difficultés
cognitives, psychoaffectives ou comportementales
peuvent représenter des freins importants au
retour de la personne à une vie sociale,
familiale et professionnelle.
Le traumatisme peut occasionner des
perturbations touchant les principales fonctions
mentales sup érieures (mémoire, raisonnement,
parole), qui pourront occasionner des
manifestations comportementales (impatience,
dévalorisation, replis…) et une baisse
d'efficience cognitive (difficultés
d'abstraction, d'apprentissage, d'organisation
ou de concentration…).
Pour les tc
graves c’est l’état neuro végétatif pauci
relationnel ou chronique.
Quelles
sont les thérapies ?
En dehors des
traitements classiques (kinésithérapie passive),
d'autres méthodes ou traitements existent dont
les connues sont : Méthode DOMAN ou PATTERNING,
Méthode PADOVAN.
Le
Patterning ou Surstimulation
En quoi consiste cette méthode :
Il s'agit de faire et refaire des exercices
physiques avec les enfants quotidiennement afin
de rééduquer le cerveau.
Ce travail est la plupart du temps complété par
un programme respiratoire et des exercices
cognitifs.
Si vous souhaitez avoir de plus amples
renseignements vous pouvez contacter en français
les Instituts DOMAN :
Instituti Per Il Raggiungimento del
Potenziale Umano
Via delle Colline 6 - 56043 Fauglia (Pisa) /
ITALY
Tel : 00.39.050.650.237 / Fax :
00.39.050.659.081
Nous vous conseillons de consulter leur site
internet
http://www.iahp.org
et de lire "Que faire pour votre enfant lésé
cérébral" de Glenn DOMAN.
Vous pouvez également
joindre le FAMILY HOPE CENTER qui pratique une
méthode basée sur les mêmes principes que la
précédente.
P.O BOX 1261
BLUEBELL, PA 19422
USA
Tel : 00.1.610.397.1737 [code 2] / Fax :
00.1.610.397.1880
Site Web :
http://www.familyhopecenter.org
E-mail :
team@famillyhopecenter.org
LES
MODALITES EVOLUTIVES
1.1- Définition
Le coma se caractérise par l’absence
d’éveil (le blessé n’ouvre pas les yeux) et de
manifestations de conscience (ne communique pas
avec le milieu extérieur, ne réagit pas quand on
lui parle ou quand on le stimule).
Cet état traduit une souffrance cérébrale
diffuse :
Principalement, par les lésions axonales
diffuses, Egalement par compression et
souffrance du tronc cérébral qui assure le
contrôle des fonctions vitales et de l’éveil,
Parfois par lésions étendues du cortex cérébral.
1.2- Evolution
Le coma est un état grave durant lequel le
risque de mortalité est important. Mais,
heureusement, beaucoup de blessés survivent.
Dans les cas les plus favorables, le coma est
bref et évolue vers un éveil rapide.
Parfois, le coma se prolonge et l’éveil est long
et progressif.
1.3- Prise en charge :
Pendant la phase de coma, les traitements ont 3
buts principaux :
1.3.1- Eviter l’aggravation des lésions
cérébrales.
1.3.1.1- Le traitement chirurgical :
Exceptionnellement, les lésions sont d’emblée
compressives et à l’origine d’une HTIC aiguë
avec une souffrance du cerveau et du tronc
cérébral, et risque majeur de décès. C’est une
urgence chirurgicale.
Le geste dépend du type de lésion :
Evacuation chirurgicale d’un hématome, le plus
souvent sous-dural ou extradural, très rarement
un foyer de contusion. En cas d’hydrocéphalie,
dérivation du LCR des ventricules vers l’abdomen
ou le cœur par l’intermédiaire d’une valve de
dérivation,
Dans la majorité des cas, il n’y a pas
d’indication chirurgicale d’emblée. L’évolution
des lésions doit être régulièrement suivie par
l’examen clinique, le scanner cérébral, et
parfois la mesure de la pression intracrânienne.
En cas d’aggravation liée à une lésion
compressive, un geste chirurgical pourra être
secondairement décidé.
1.3.1.2- Le traitement médical : Les objectifs
principaux sont de:
Limiter les conséquences du choc au niveau des
cellules nerveuses par des traitements dits “
neuroprotecteurs ” qui sont encore en cours
d’évaluation dans le cadre de protocoles de
recherche. Eviter l’aggravation secondaire des
lésions par les moyens suivants : Neurosédation
: Des médicaments (Benzodiazépines,
Barbituriques, Morphiniques...) sont administrés
au blessé afin de l’endormir. Ce sommeil
médicamenteux permettrait de protéger son
cerveau en le mettant à l’abri des stimulations
(agitation, douleur...) susceptibles d’entraîner
une élévation réflexe de la pression
intracrânienne, Médicaments anti-œdèmateux
(Mannitol*) pour diminuer l’oedème cérébral et
par conséquent l’HTIC,
Assurer une bonne oxygénation du cerveau en
maintenant une pression artérielle et une
ventilation correcte, ainsi qu’un bon apport en
glucose en évitant les hypoglycémies.
Ce risque d’aggravation est particulièrement
important pendant le 8-10 premiers jours après
l’accident.
1.3.2- Maintenir le patient en vie en assurant
les fonctions vitales essentielles.
1.3.2.1- Fonction respiratoire : Lorsque le
blessé est dans l’incapacité de maintenir une
ventilation adéquate (en raison de troubles de
conscience, lésion thoracique ou pulmonaire) et/
ou qu’on ne peut libérer ses vois aériennes
supérieures (corps étrangers, débris
alimentaires...), l’intubation ou la
trachéotomie est une urgence.
Intubation : introduction d’un tube (dit “ sonde
”) dans la trachée en passant par la bouche
(intubation orotrachéale) ou par le nez
(intubation nasotrachéale). Elle permet de
ventiler le blessé à l’aide d’une machine.
Trachéotomie (fig.5) : ouverture dans la trachée
au niveau du cou par laquelle est introduit un
tube (dit “ canule ”) qui permet le passage
direct de l’air dans la trachée.
Ces 2 moyens présentent également l’intérêt de
permettre l’aspiration des mucosités non
évacuées par le blessé qui a perdu les réflexes
de toux et de déglutition.
1.3.2.2- Fonction cardio-vasculaire :
Surveillance et maintien d’une pression
artérielle et d’un débit cardiaque suffisants.
1.3.2.3- Fonction rénale : Maintien d’une bonne
hydratation et surveillance de l’intégrité des
reins, de la vessie et des voies excrétrices
(uretères et urètre)
1.3.2.4- Apports nutritionnels :
Le blessé est alimenté:
Par voie entérale le plus souvent : par une
sonde naso-gastrique (tube qui est passé par le
nez et qui va jusque dans l’estomac) ou par une
gastrotomie (l’estomac est directement abouché à
la peau),
ou par voie parentérale : directement dans le
sang par une perfusion veineuse.
Malgré des apports caloriques et protidiques
importants, un coma prolongé entraîne toujours
un amaigrissement majeur. En effet, en phase de
coma, l’organisme consomme une quantité énorme
d’énergie, quantité qui ne peut être apportée
par les moyens décrits sans l’apparition
d’effets secondaires (en particulier diarrhée et
vomissements dans l’alimentation entérale).
1.3.2.5- Fonctions sphinctériennes :
Si la fonction urinaire est perturbée,
l’élimination des urines se fait au début par
sonde urinaire, puis, dès que possible, par le
port d’un étui pénien chez l’homme ou d’une
couche chez la femme. Les selles sont
recueillies dans la couche.
1.3.3- Prévenir et traiter les complications
liées à l’alitement prolongé ou au traumatisme
crânien lui-même. Il s’agit principalement des :
1.3.3.1- Escarres : Lésion cutanée due à un
appui prolongé, dont la survenue est prévenue
par le changement de position toutes les 3 à 4
heures et l’utilisation de matelas spécifiques
(par ex. matelas à eau).
1.3.3.2- Infections, le plus souvent pulmonaires
et urinaires, qui seront traitées par des
antibiotiques en cas de signes généraux associés
(fièvre, insuffisance respiratoire...)
1.3.3.3- Phlébite : Inflammation et formation de
caillots dans les veines, le plus souvent des
jambes. Ces caillots peuvent migrer dans une
artère pulmonaire (embolie pulmonaire). Le
traitement est avant tout préventif par
l’injection sous-cutanée journalière
d’anticoagulants (Lovenox*, Fragmine*,
Fraxiparine*...). Il est maintenu tant que le
patient n’a pas repris la marche, mais en
général, pas plus d’un an.
1.3.3.4- Enraidissement des membres : La
prévention repose sur les mobilisations
journalières et les postures des articulations
par un kinésithérapeute et/ou l’équipe
infirmière. Néanmoins, en raison des troubles
neurologiques sous-jacents, même bien conduites,
ces précautions ne suffisent pas toujours à
maintenir la mobilité articulaire et à éviter
l’évolution vers la rétraction.
2- LA PHASE D’EVEIL
La phase d’éveil fait suite à la phase de coma
dont la fin est définie par l’ouverture
spontanée des yeux (notons qu’il peut y avoir un
décalage plus ou moins long entre l’arrêt de
neurosédation - “ coma médicamenteux ”ou “ coma
induit ” - et l’ouverture spontanée des yeux).
Elle correspond à la période qui s’écoule entre
l’ouverture des yeux et la reprise d’une “
conscience de soi ” du blessé.
2.1- Les 3 stades de la phase d’éveil
2.1.1- Phase végétative
Au début de la phase d’éveil, le patient
récupère un cycle de veille-sommeil et il est à
nouveau capable de respirer sans assistance. Il
ne parle pas, n’obéit pas aux ordres simples et
n’entre pas en relation avec l’environnement.
2.1.2- Phase d’état pauci-relationnel (ou de
manifestation de conscience réactive )
Le patient reprend progressivement conscience du
monde qui l’entoure, des personnes qui
s’occupent de lui. Son regard se fixe, d’abord
un instant puis plus longuement sur le visage
qui s’approche puis sur l’objet qui lui est
présenté. Il suit du regard, s’oriente vers un
bruit...Il redevient capable de communiquer avec
l’entourage. Il peut obéir à un ordre simple et
donner une réponse gestuelle (serrer la main),
oculaire (cligner des yeux) ou verbale (émission
d’un son) ce qui permet d’établir avec lui un
code de communication. Progressivement, il va
produire un son, puis prononcer un mot puis une
phrase... De même, les grimaces, les pleurs puis
les sourires réapparaissent. Toutes ces
manifestations sont immédiates, brèves et
uniquement en réaction à une stimulation et à
l’initiative d’autrui.
Cette phase de l’éveil peut évoluer sur
différents modes, les deux plus fréquents étant
:
l’éveil agité : alternance de périodes
d’agitation (le patient est désorienté, peut
prononcer des propos incohérents...) et de
somnolence.
l’éveil calme ( ou akinétique) : le patient ne
communique pas spontanément avec l’entourage, et
l’évolution motrice et verbale est lentement
progressive.
2.1.3- Phase des premiers échanges relationnels
- Amnésie post-traumatique
Le blessé reprend l’initiative de la relation et
la communication s’installe. Il est souvent
confus, désorienté dans le temps et l’espace, et
incapable de mémoriser des événements : c’est
l’amnésie post-traumatique (ou APT).
Le patient sort d’APT lorsqu’il est à nouveau
capable de fixer le souvenir de faits d’un jour
à l’autre.
2.2- Evolution
La durée de la phase d’éveil est imprévisible et
varie de quelques jours à quelques mois. De
même, son aboutissement, et donc le niveau de
récupération et les séquelles, sont
imprévisibles.
2.2.1- Peut-on accélérer l’éveil ?
Bien que cela n’ait pas encore été
scientifiquement démontré, il est fort probable
que l’éveil puisse être favorisé et facilité par
des interventions thérapeutiques. En effet, le
blessé a besoin d’être sécurisé et d’être aidé
pour redonner un sens au monde et aux personnes
qui l’entourent. Le rôle de la famille est
fondamental pour recréer autour du patient une
ambiance familière rassurante à l’aide de
posters, de photos, d’objets personnels... C’est
également elle qui peut indiquer aux soignants
les goûts du patient et donc guider les
stimulations visuelles, auditives, gustatives,
odorantes et tactiles adéquates. Il faut
cependant savoir respecter des périodes de
repos. En effet, une stimulation permanente ou
trop massive sature les capacités perceptives du
patient. Celui-ci risque de se renfermer sur
lui-même pour s’y soustraire, ce qui pourrait
retarder l’éveil.
2.2.2- L’état végétatif chronique : Dans
quelques cas, le blessé est sorti du coma, est
redevenu autonome sur le plan des fonctions
vitales (en particulier, au plan respiratoire et
de l’alimentation orale) et a retrouvé une
alternance des cycles de veille et de sommeil,
mais il ne reprend pas une véritable conscience
de lui et ne communique pas de façon fiable avec
son entourage. On parle alors d’“état végétatif
chronique ” si cet état dure au-delà d’un an.
LES TROUBLES SECONDAIRES
Les troubles que peut présenter le traumatisé
crânien sont extrêmement divers. Nous ne
décrirons que les plus fréquents.
3.1-Les troubles neurologiques “ physiques ”
3.1.1- Le syndrome pyramidal : il traduit
l’atteinte de la principale voie de la motricité
qui n’est plus contrôlée par le SNC et peut
prendre différentes formes plus ou moins
associées.
3.1.1.1- Déficit moteur (ou paralysie)
Hémiplégie : Lorsque le TC entraîne une lésion
de la région du cerveau qui commande la
motricité, il en résulte un déficit moteur qui
touche un hémicorps, c’est-à-dire la moitié
droite ou gauche du corps (membres supérieur et
inférieur et face). Ce déficit est appelé
“hémiplégie”.
Si la lésion touche l’hémisphère gauche,
l’hémiplégie concerne l’hémicorps droit, et
inversement.
Chez le droitier, l’hémiplégie droite
s’accompagne le plus souvent de troubles du
langage, expression et/ou compréhension
(Aphasie). L’hémiplégie gauche peut
s’accompagner de difficultés à prendre
conscience de son déficit moteur et d’une
mauvaise attention portée à la partie gauche de
l’espace et/ou du corps (Négligence) : le malade
aura tendance à ne pas tenir compte de tout ce
qui se passe à sa gauche et à ne pas utiliser
son hémicorps gauche même si la force a
récupéré.
Tétraplégie : Une lésion au niveau du tronc
cérébral peut être responsable d’un déficit
moteur partiel ou complet des quatre membres,
appelé tétraplégie.
“ Locked-in ” syndrome : Ce syndrome associe une
tétraplégie et une paralysie des muscles de la
face (ne peut plus en particulier ni parler ni
déglutir); seuls les mouvements oculaires sont
conservés. La conscience est également
préservée. Ce syndrome est plus souvent la
conséquence d’une pathologie vasculaire
(accident vasculaire cérébral) que de la
pathologie du traumatisme crânien.
3.1.1.2- Modifications du tonus
Il s’agit généralement d’une diminution du tonus
au niveau des membres paralysés (ou hypotonie)
au début, puis d’une augmentation du tonus (ou
hypertonie).
L’exagération du tonus de certains muscles,
encore appelée “spasticité ”, entraîne une
raideur musculaire excessive, qui est
indépendante de la volonté du blessé et qui peut
être soit permanente, soit déclenchée ou
augmentée par certains facteurs : douleur,
infections, effort physique, émotions, position
du malade... Certains médicaments (Dantrium*,
Liorésal*, Valium*...) peuvent réduire la
raideur.
3.1.2- Le syndrome cérébelleux
Il est lié à l’atteinte du cervelet ou des voies
allant au cervelet ou en partant, et est
constitué par l’ensemble de plusieurs signes :
Troubles de l’équilibre : ses jambes sont
écartées pour se tenir debout, il marche comme
s’il était ivre... Difficultés à coordonner ses
mouvements : les gestes sont maladroits, sa main
tremble et vise mal quand il veut saisir un
objet... Des mouvements involontaires
(tremblements, mouvements anormaux complexes...)
peuvent apparaître du côté non paralysé dès la
phase d’éveil.
Modifications de sa voix qui devient explosive,
mal articulée.
3.1.3- Les troubles sensitifs
Les sensations de toucher, de douleur, de
température ou de position des parties de son
corps sont moins bien perçues (hypoesthésie) ou
plus du tout perçues (anesthésie) par le blessé.
Dans d’autres cas, ces sensations sont
exacerbées voire même douloureuses ; il s’agit
alors d’hyperesthésie.
3.1.4- Atteintes des nerfs crâniens
3.1.4.1- Paralysie faciale par lésion du nerf
crânien responsable de l’innervation des muscles
de la face. Le blessé a le visage asymétrique,
avec un côté qui ne bouge plus.
3.1.4.2- Troubles oculaires
Hémianopsie Latérale Homonyme, par atteinte des
voies visuelles entre la rétine et le lobe
occipital, et non des yeux eux-mêmes (ce trouble
ne peut donc être corrigé par des lunettes). Il
en résulte une amputation d’une partie (soit
droite, soit gauche) du champ visuel des deux
yeux. Le blessé ne voit donc plus du tout dans
cette partie de son champ visuel, et se cogne
parfois dans les portes ou les meubles.
Baisse de l’acuité visuelle d’un œil ou cécité,
par atteinte partielle ou complète du nerf
optique. Ce trouble n’est pas non plus
corrigeable par des lunettes.
Troubles des mouvements des yeux, par atteinte
des nerfs qui commandent les mouvements des yeux
et des paupières. Le blessé a un œil qui est
dévié en dedans ou en dehors, il ne peut pas
ouvrir l’œil, il voit double... Le traitement
dépend du type et de l’importance de l’atteinte
: rééducation orthoptique, port de lunettes avec
prisme correcteur ou avec cache, parfois
chirurgie pour améliorer la fonction et/ou
l’esthétique.
3.1.4.3- Troubles de l’odorat, goût ... Ils sont
fréquents et résultent de l’atteinte de nerfs
crâniens (nerf olfactif, nerf gustatif...).
3.1.5- Troubles de la déglutition
Le malade a une paralysie ou un défaut de
coordination des muscles de la déglutition. Il
avale de travers et, en général mais pas
toujours, ces fausses-routes se manifestent par
une toux quand il mange ou boit. Ces troubles
peuvent provoquer des infections pulmonaires
graves ou une asphyxie mortelle. Ils peuvent
être améliorés par de la rééducation et
disparaître. Mais, tant qu’ils existent, le
malade sera alimenté par une sonde nasogastrique
ou une gastrotomie.
Il est bien sûr souhaitable que le blessé mange
car cela participe à son éveil, mais la reprise
de l’alimentation par la bouche est un temps
essentiel qui doit se dérouler sous surveillance
médicale, très prudemment et très
progressivement (alimentation solide mixée et
eau gélifiée d’abord, puis semi-liquide, puis
introduction des liquides). La trachéotomie
n’est pas un obstacle à la reprise de
l’alimentation orale et constitue plutôt une
protection des poumons en assurant l’étanchéité
de la trachée (fig.5).
3.1.6- Epilepsie
Les cellules du cerveau ayant une activité
électrique, la crise d’épilepsie peut être
considérée comme un “ orage ” soudain. Il existe
différents types de crises : perte de
connaissance avec chute et mouvements saccadés
des membres, trouble de conscience accompagnés
ou non d’autres manifestations (mouvements
anormaux, hallucinations...). Ces crises sont
généralement sans gravité et le malade se
réveille rapidement spontanément. Cette
complication est la conséquence des lésions
cérébrales du traumatisme crânien, immédiates ou
cicatricielles. Sa survenue est relativement
rare et son évolution est très variable d’un
blessé à l’autre. Elle peut survenir précocement
ou plusieurs mois après l’accident. La plupart
des équipes préconisent un traitement préventif
systématique de l’épilepsie précoce pendant
quelques semaines. Ensuite, il est le plus
souvent inutile de donner un traitement
antiépileptique préventif systématique sauf si
le blessé a déjà fait une crise. Dans ce cas, le
traitement sera maintenu quelques années. On
dispose actuellement de nombreux médicaments
antiépileptiques : Gardénal*, Tégrétol*,
Dépakine*, Dihydan*, Sabril*...
Une épilepsie non traitée ou mal équilibrée par
le traitement est une contre-indication formelle
à la conduite automobile et à la pratique de
sports dangereux (plongée, parachutisme...).
3.1.7- Hydrocéphalie
Elle se manifeste par une détérioration de
l’état du patient : une plus grande somnolence,
une lenteur dans ce qu’il fait, une tendance à
tomber en arrière, une marche à petits pas et
une incontinence urinaire. Le diagnostic est
confirmé par le scanner cérébral.
Elle peut être corrigée par une ponction
lombaire et, dans un second temps, par la pose
d’une valve de dérivation.
3.2- Les troubles des fonctions
neuropsychologiques
3.2.1- Troubles de la mémoire
Plus d’un tiers des traumatisés crâniens graves
garde des troubles de mémoire à distance du
traumatisme. En général, la capacité de retenir
un nombre limité d’éléments pendant un temps
très court est conservée (mémoire à court
terme), ainsi que la mémoire du passé.
L’atteinte de la mémoire à long terme est plus
fréquente. Elle se traduit par une difficulté à
mémoriser de nouvelles informations (ex : date
et lieu d’un rendez-vous, sujet d’un film...),
comme si le blessé n’était plus capable de
stocker ces informations et/ou de retrouver ce
qui a été stocké. Les conséquences sur la vie
quotidienne, la scolarité ou le travail peuvent
être sévères. Des méthodes de réentraînement de
la mémoire peuvent être proposées, ainsi que
l’utilisation d’aides : agenda, carnet de notes
...
3.2.2- Troubles de l’attention
L’attention est fluctuante dans la journée, avec
parfois une tendance à la somnolence. Le blessé
se laisse facilement distraire et n’est pas
capable de soutenir longtemps un effort
d’attention et de concentration, ou de partager
son attention entre plusieurs tâches.Ce trouble
est accentué par la fatigue et la lenteur, qui
se manifestent dans des tâches mettant en jeu un
gros volume d’informations et nécessitant des
prises de décision rapides.
3.2.3- Le syndrome frontal
Il est caractérisé principalement par :
une incapacité à formuler un projet, à
entreprendre une activité organisée, une
incapacité à planifier, à élaborer une stratégie
pour atteindre le but fixé, à analyser un
problème concret, une rigidité et une incapacité
d’adaptation face à une situation nouvelle ou
imprévue,
une incapacité d’autocorrection des
comportements et d’apprentissage à partir de
l’expérience.
Le patient frontal a donc de nombreuses
difficultés dans la vie quotidienne (faire une
liste de course, gérer son budget…) et doit être
stimulé, supervisé et surveillé. De ce fait, il
reste dépendant et ses possibilités d’autonomie
sociale et de réinsertion sont très réduites.
3.2.5- Troubles du comportement et de la
personnalité
Les modifications du comportement et de la
personnalité du blessé amènent très souvent
l’entourage à ne plus le reconnaître et à dire “
qu’il n’est plus le même ”.
Le blessé peut être “ désinhibé ” : il s’agite
dans tous les sens sans pouvoir fournir une
activité logique et coordonnée, passe facilement
du “ coq à l’âne ”, est familier voire grossier
avec n’importe qui, répète les fins de phrases
dites par les autres, fait des projets
irréalistes ... S’il est sur le versant “ inhibé
”, il ne prend aucune initiative et peut passer
des heures sans rien faire, ne parle pas
spontanément, semble indifférent à tout ...
Troubles du caractère : Opposant, irritable;
agressif, capricieux ... Troubles de l’humeur :
Humeur labile, tristesse, dépression ou
exaltation, euphorie. Troubles anxieux :
Anxiété, angoisse.
Trouble du comportement alimentaire : le plus
souvent, boulimie et attirance pour tout ce qui
est sucré.
Toutes ces modifications de la personnalité
peuvent être dues spécifiquement à une atteinte
du lobe frontal et s’intègrent dans le syndrome
frontal. Elles peuvent également correspondre à
des réactions psychologiques. En fonction des
conséquences et des séquelles de l’accident, le
blessé traduit vis à vis de son entourage sa
souffrance, sa colère ou sa résignation.Il est
important de rappeler que le blessé n’a pas
toujours une bonne conscience de tous ses
troubles, en particulier des troubles
intellectuels et du comportement. On dit alors
qu’il est anosognosique.
3.2.4- Difficultés de communication
Elles peuvent être de plusieurs origines :
Modifications de l’articulation et de la voix
Elles entrent généralement dans le cadre d’un
ralentissement global de l’activité du blessé.
La parole du sujet est chuchotée (hypophonie),
ralentie et monotone. Il s’y associe fréquemment
une dysarthrie (mauvaise articulation des mots
liée à une atteinte de la commande motrice).
Les atteintes de la voix peuvent également être
la conséquence d’une atteinte des cordes vocales
après une intubation prolongée. L’évolution est
alors généralement favorable.
Aphasie
Il s’agit d’un trouble du langage, oral et/ou
écrit, avec des difficultés d’expression (le
malade a du mal à trouver les bons mots, il les
déforme...) et/ou de compréhension. Il en existe
différents types (aphasie motrice, sensorielle,
frontale...) pouvant diversement s’associer
entre eux.
La rééducation orthophonique permet souvent de
bons résultats, mais la présence de troubles de
compréhension et d’autres troubles
neuropsychologiques rendent la tâche plus
difficile.
3.3- Les troubles orthopédiques
3.3.1- Ostéomes ou Para-Ostéo-Arthropathies
Il s’agit de calcifications qui se développent
autour des articulations, pouvant limiter ainsi
leurs mouvements, voire même les bloquer
complètement. En cas d’apparition de l’ostéome,
on associe différentes thérapeutiques :
anti-inflammatoires non-stéroîdiens, postures.
Si ces traitements sont insuffisants et que
l’ostéome est source de complication à type de
gêne fonctionnelle ou de compression nerveuse
et/ou vasculaire, l’indication d’une ablation
chirurgicale peut être discutée en équipe par le
chirurgien et le médecin rééducateur.
3.3.2- NeuroAlgoDystrophie
L’algodystrophie est un rhumatisme qui résulte
d’une réaction réflexe au niveau d’une
articulation avec œdème, chaleur et douleur. La
neuroalgodystrophie est une forme particulière
qui survient au cours de lésions cérébrales, et
qui intéresse le plus souvent le membre
supérieur paralysé : l’épaule est douloureuse et
la main est chaude et gonflée.
II faut éviter tout étirement brusque de ces
articulations pour prévenir le risque
d’installation d’une neuroalgodystrophie : pas
de traction sur l’épaule lorsqu’on aide le
blessé à réaliser un transfert, installation
d’un accoudoir spécial sur le fauteuil roulant,
port d’une écharpe de maintien du bras ...
Ultérieurement, la douleur peut être soulagée
par des médicaments contre l’inflammation et la
douleur par voie orale, et éventuellement dans
un second temps, par infiltration
intra-articulaire, et de la physiothérapie
(glace, ionisations...).
3.3.3- Rétractions
Du fait de troubles du tonus au cours du coma,
les membres du blessé se retrouvent souvent dans
de mauvaises positions. Si celles-ci durent
longtemps, les muscles et les tendons finissent
par se raccourcir, bloquer les articulations et
déformer les membres dans des attitudes
anormales.
Le traitement est d’abord rééducatif
(mobilisations articulaires par le kiné,
postures, attelles...). S’il s’avère
insuffisant, un allongement chirurgical des
tendons rétractés peut être décidé.
4- LE DEVENIR DU TRAUMATISE CRANIEN
Les différents devenirs possibles peuvent être
schématiquement regroupés en 5 catégories selon
le Glasgow Outcome Score (GOS), une échelle
pronostique très utilisée :
GOS 1 : Bonne récupération. Le blessé a récupéré
la quasi-totalité de ses capacités antérieures
et est capable de retrouver une vie sociale, et
éventuellement professionnelle, normale.
(environ 20 à 30% des TC sévères à plus de 6
mois)
GOS 2 : Handicap modéré (sujet handicapé mais
indépendant). Des déficiences persistent mais le
blessé a récupéré son autonomie dans la vie de
tous les jours. Le blessé peut éventuellement
reprendre une activité professionnelle en milieu
protégé. (~ 15 à 20%)
GOS 3 : Handicap grave (sujet conscient mais
dépendant). Le blessé présente des déficiences
importantes qui le rendent tributaire d’autrui,
soit pour des raisons physiques, soit pour des
raisons neuropsychologiques. Il doit vivre dans
un environnement familial ou institutionnel. (~
7 à 15%)
GOS 4 : Etat végétatif chronique (~2 à 4%)
GOS 5 : Mort (~50% des TC sévères)
Deux facteurs sont très liés au pronostic :
l’âge (la mortalité augmente avec l’âge entre 14
et 70 ans) et l’importance des lésions
cérébrales (mécanisme, nature, étendue et
profondeur des lésions)
source
http://traumacranien.org/index.php
Que faire pour votre enfant lésé
cérébral ?
Un livre de Glenn Dolman
LA
REEDUCATION READAPTATION
Est-ce que le blessé va récupérer ?
Lors d’un traumatisme crânien grave, il
y a un certain nombre de cellules du cerveau qui
sont complètement détruites. D’autres ne sont
qu’abîmées et peuvent ensuite se remettre à
fonctionner. Il y a également des cellules qui
peuvent très progressivement changer de rôle et
remplace en partie celles qui sont détruites.
Le processus de récupération du blessé est
complexe et il faut laisser du temps à la
rééducation et à la réadaptation avant de se
prononcer avec précision sur l’état des lésions
et donc sur le devenir et la récupération du
blessé. Les progrès sont souvent très lents et
la rééducation devra se poursuivre sur plusieurs
mois voire des années.
LES TROUBLES PHYSIQUES
Le cerveau est composé de deux hémisphères droit
et gauche d’où partent les voies nerveuses qui
commandent les mouvements de la moitié du corps
opposé : on parle d’hémiplégie
Chez le droitier, l’hémiplégie droite
s’accompagne les plus souvent de troubles du
langage (compréhension, expression).
Si il a une hémiplégie gauche, il peut
avoir des difficultés :
à prendre conscience de sa paralysie,
à tenir compte de tout ce qui se passe à gauche,
à ne pas utiliser son côté gauche : négligence.
L’hémiplégie peut être rééduquée et permettre
l’utilisation d’un membre qui ne fonctionnait
pas au départ.
Mouvements involontaires des membres et
perte de l’équilibre.
Le tonus de certains muscles peut être exagéré
et peut provoquer une contraction excessive, une
crispation des doigts, un fléchissement ou une
raideur d’un membre : on parle de spasticité.
On peut la traiter au moyen de médicaments, de
traitements chirurgicaux et principalement par
de la rééducation.
Le blessé peut avoir une atteinte du cervelet ou
une atteinte de la perception de la position de
son corps dans l’espace.
Ces troubles de l’équilibre peuvent diminuer par
une rééducation très active.
Un ensemble de signes apparaissent quand le
cervelet est blessé. Il peut comprendre des
difficultés des gestes et des troubles de
l’équilibre, des troubles de la parole.
Diminution de la vue. Que peut-on faire
?
Le blessé peut loucher, il s’agit d’une atteinte
des nerfs qui commandent les mouvements des yeux
et des paupières qu’on appelle les nerfs de l’oculo-motricité.
Le blessé peut voir double. Lorsqu’il existe un
défaut de parallélisme, les deux images que
voient les deux yeux sont dissociées.
Le blessé peut avoir une hémianiopsie et ne voit
pas du tout dans une moitié de son champ visuel.
Le blessé peut avoir une négligence visuelle.
Ces atteintes peuvent être rééduquée avec des
exercices de rééducation et d’orthoptie.
Le blessé ne semble pas voir, il peut avoir une
atteinte du centre cérébral de la vision.
Diminution de l’odorat et du goût.
Pourquoi ne sent-il plus les odeurs ? Pourquoi
a-t-il perdu le goût des aliments ?
Le blessé souffre d’une anosmie par atteinte du
nerf olfactif. Ce trouble peut être définitif
s’il persiste plusieurs mois après l’accident.
Le nerf gustatif du blessé peut être atteint.
Pourquoi avale-t-il souvent de travers
et tousse-t-il quand il boit ? Que faire quand
il suffoque ?
Le blessé a une paralysie ou un défaut de
coordination des muscles de la déglutition.
Si le blessé a avalé de travers il faut
:
s’il est assis, vous place derrière lui et
appuyer brusquement et assez fortement avec vos
deux mains à plat l’une sur l’autre sur la
région de l’estomac vers le haut. La pression
fera ressortir la particule alimentaire qui le
gêne pour respirer,
s’il est allongé, mettre le blessé sur le côté
penché en avant,
pendant que vous effectuez ces manœuvres
urgentes, faites appeler un médecin.
Difficulté d’élocution
Crises d’épilepsie
Les cellules du cerveau ayant une activité
électrique, la crise d’épilepsie peut provoquer
une perte de connaissance, des troubles de la
conscience accompagnés ou non de chute ou de
mouvements saccadés des membres.
Elle est la conséquence de cicatrices du
traumatisme cérébral.
Elle peut survenir plusieurs mois après le
traumatisme.
En cas d’épilepsie :
allonger le malade sur le côté, la tête
légèrement fléchie en avant,
rester près du blessé pour éviter qu’il ne se
blesse, la crise s’arrête en général d’elle-même
et le blessé s’endort,
appeler le médecin si c’est une première crise.
Pour éviter ces crises, il faut suivre le
traitement prescrit par le médecin et respecter
certaines précautions d’hygiène de vie (sommeil,
pas de boisson alcoolisée, pas d’expositions
excessives au soleil….)
LES TROUBLES NEUROPSYCHOLOGIQUES
1) Ils peuvent être d’ordre cognitif :
Perte de mémoire :
Le blessé peut oublier les faits antérieurs à
son accident pendant une période de temps plus
ou moins longue ainsi que l’accident lui-même.
Le blessé peut perdre la capacité d’enregistrer
les faits nouveaux.
Des stratégies de compensation peuvent être
mises en place quand on a évalué les troubles de
la mémoire, on peut se servir d’un agenda pour
noter les taches, d’un petit magnétoscope pour
rappeler les actions à entreprendre, de moyens
mnémotechniques pour se rappeler un nom, un
visage….
Il faut aider le blessé à retrouver sa mémoire
en lui racontant son histoire, lui expliquer
qu’il a eu un accident, s’aider au moyen de
photos, de repères quotidiens : agenda, l’ aider
à raconter sa journée en lui donnant des
indices…
Difficulté à comprendre, à lire, à
écrire :
La compréhension et l’expression sont
nécessaires pour une bonne communication. Les
troubles de l’expression peuvent être :
Le mutisme : le blessé ne parle
pas du tout.
Les aphasies avec des troubles de la
compréhension, la signification des mots
n’existe plus, les mots peuvent être déformés ou
inventés, un mot peut être utilisé à la place
d’un autre.
Les troubles de l’articulation et de la
voix.
Les troubles de la communication évoluent de
façon lente, la récupération peut être totale,
mais des séquelles peuvent persister.
Ne pas parler à sa place, essayer de comprendre
et s’assurer qu’il a compris ce qu’il a dit, ne
pas mélanger les sujets de conversation, ne pas
parler plusieurs à la fois, expliquer les
difficultés à l’entourage.
la lenteur,
la difficulté à organiser ses activités et à
s’orienter dans l’espace,
Problème d’attention et de concentration,
l’absence de raisonnement logique,
l’apraxie : programmation motrice défaillante,
2) Ils peuvent être d’ordre affectif :
variations de l’humeur, irritabilité,
diminution du contrôle émotif,
agressivité impulsivité
attitudes dépressives
désinhibition sexuelle
Ne jamais lui dire qu’il est fou, lui expliquer
qu’il a eu accident, repérer les situations qui
amènent des comportements inadaptés et les
éviter, essayer de lui proposer des activités
qui lui plaisent, essayer de ne pas faire à sa
place mais l’inciter à agir.
Le comportement affectif et social
change chez la personne traumatisée ?
Pourquoi ne la reconnaît-on pas ?
La région frontale sur laquelle se porte souvent
le choc du traumatisme est responsable des
prises d’initiatives dans la vie quotidienne, de
notre adaptation au monde extérieur et de nos
réponses logiques face aux situations
rencontrées. Lorsque cette région est lésées, on
dit qu’il y a syndrome frontal.
Les conséquences du syndrome frontal
peuvent être diverses :
le blessé est désinhibé : il imagine des
histoires, il répète souvent les mêmes
histoires, il est distrait et a du mal à se
concentrer.
Il se surestime et fait des projets irréalistes.
Son comportement est parfois gênant : il est
familier, il se met en colère sans motif.
La vie familiale et sociale devient parfois très
difficile.
Le blessé est inhibé : il ne prend aucune
initiative, n’a plus d’imagination, semble
indifférent à tout.
Il entre difficilement en contact avec les
autres, il n’exprime aucun désir et vit dans le
moment présent.
Toutes ces séquelles physiques, cognitives et
affectives vont influencer les relations avec le
milieu social et familial. Nous devons nous
adapter à cette nouvelle personnalité et
réorganiser la vie en fonction des besoins
nouveaux.
Ces troubles peuvent évoluer avec le
temps et diminuer par une stratégie adaptée à
ces troubles.
source
http://traumacranien.org/index.php
DEFINITION DU
TRAUMATISME CRANIEN
Le coma traduit une souffrance du cerveau. Il se
manifeste par une perturbation de l’état de
conscience qui peut aller de la confusion légère
à l’absence d’éveil ou coma profond.
Y-a-t-il des comas plus ou moins graves
?
Oui, il existe des comas plus ou moins
profonds suivant la gravité du traumatisme
crânien qui peut être léger, modéré, et grave.
Le coma peut se stabiliser et aboutir à l’éveil.
Le coma peut s’aggraver et provoquer la mort
cérébrale.
Le coma peut évoluer vers un état végétatif
persistant.
Est-ce que le blessé comateux est
conscient de ce qui se passe autour de lui ?
La période d’éveil est difficile à
déterminer avec exactitude, l’entourage doit
donc faire attention de ne pas choquer le blessé
par des paroles inquiétantes
Est-ce que le blessé souffre ?
Le blessé ne souffre pas car la perte de
conscience supprime toutes les sensations.
Quand le blessé sort-il du coma ?
Quand il ouvre les yeux spontanément.
Qu’est ce que l’intubation ?
Une sonde introduite dans la trachée en
passant par le nez permet de faire respirer le
blessé à l’aide d’une machine qui lui apporte
l’oxygène dont il a besoin.
Qu’est ce que la trachéotomie ?
Une ouverture est réalisée dans la trachée
pour introduire un tube ou canule qui met en
lien direct la trachée avec l’air de la chambre
ou celui fourni par la machine.
Comment est nourri le blessé ?
Pour éviter les vomissements, on met une
sonde dans l’estomac en passant par le nez pour
évacuer le contenu de l’estomac et on nourrit le
blessé par voie veineuse.
Comment le blessé élimine-t-il ses
urines et ses selles ?
Les médecins peuvent décider de lui mettre
une sonde dans la vessie qui permet de prélever
les urines pour les analyses puis la sonde sera
enlevée pour éviter les infections.
Tant que le blessé ne contrôle pas l’élimination
de ses urines, les hommes porteront un étui
pénien et les femmes une couche.
Pourquoi est-il changé de position
régulièrement ?
Le blessé est changé de position toutes les
trois heures pour éviter les escarres (lésions
de la peau) et les contractures des muscles qui
provoquent des rétractions des tendons.
Qu’est ce que le liquide
céphalo-rachidien ?
C’est le liquide qui assure le rôle de
nutrition et de protection de l’ensemble du
système nerveux central. On parle de pression
intra-crânienne quand les vaisseaux sanguins
sont comprimés et prive le cerveau de ses
apports nutritifs.
Que faire sur le plan administratif ?
Constituez un dossier dans lequel vous
conserverez les certificats qui vous seront
remis. S’il s’agit d’un accident il peut être
utile de consulter un avocat. S’il est
indispensable de faire représenter légalement le
blessé dans le coma, il existe des mesures de
protection comme la " sauvegarde de justice ".
Vérifiez vos contrats d’assurance en cas
d’emprunts.
Demandez à voir l’assistante sociale qui pourra
vous aider dans vos démarches
source :
http://traumacranien.org/index.php
L'EVEIL DU COMA
Le blessé s’éveille quand il récupère un
rythme alterné de veille/sommeil et lorsqu’il
ouvre spontanément les yeux.
L’éveil ne se fait jamais du jour au
lendemain et selon plusieurs modes possibles :
le mode agité où alternent des phases
d’agitation et de somnolence.
Le blessé ouvre les yeux et commence à suivre du
regard. Il peut répondre aux ordres simples de
façon très inconstante.
Le blessé a perdu tous ses repères : il ne sait
plus où il est, ni qui il est. Il ne reconnaît
pas toujours les proches et peut prononcer des
phrases incohérentes.
le mode akinétique
le blessé pourrait communiquer mais il n’en a
pas l’initiative, il pourrait bouger mais il ne
bouge pas. Il réagit à la lumière, au toucher
mais ne communique pas spontanément avec
l’entourage. Progressivement lorsque le mutisme
cède, la communication s’enrichit.
Comment favoriser l’éveil du blessé ?
En le rassurant et en le sécurisant par votre
présence. Vous êtes sa mémoire, l’équipe de
soins a besoin de votre aide pour connaître la
personnalité de votre blessé et l’aider à se
reconstruire.
Il est préférable de ne pas attacher le blessé
mais s’il est agité on peut l’installer sur un
matelas au sol. On peut essayer de construire
une ambiance chaleureuse dans sa chambre au
moyen de photos et objets personnels.
Les sens doivent être stimulés :
la vision : on peut lui présenter des
photographies, couleurs, objets,
le toucher : on peut toucher le malade, le
caresser, le faire palper des objets, des
matériaux différents, le froid, le chaud….
l’audition : lui parler, l’appeler par son nom,
le blessé peut vous reconnaître grâce à votre
voix, lui faire écouter la musique qu’il aimait
avant son accident,
le goût : il faut progressivement recommencer
l’alimentation la plus normale possible, souvent
les blessés préfèrent le sucré.
l’olfaction : lui faire sentir des parfums.
Toutes ces stimulations sont fatigantes pour le
blessé, il ne s’agit pas d’un marathon, le
blessé doit pouvoir avoir des temps de repos en
alternance avec ces stimulations.
Quand le blessé va-t-il reparler ?
Au début, le blessé va retrouver des sons avant
de pouvoir utiliser des mots. La rééducation
orthophonique va lui permettre progressivement
l’articulation des sons et l’utilisation des
mots.
Quels sont les troubles de la parole ?
la dysarthrie : le blessé prononce mal les mots,
l’aphasie : le blessé comprend mal ou a du mal à
trouver les mots corrects.
Que comprend le blessé ?
Il est très difficile d’évaluer le niveau de
compréhension à ce stade d’évolution du blessé.
Il faut faire et dire comme si le blessé
comprenait tout.
La communication avec le monde extérieur peut se
faire sous de multiples modes : mouvements des
yeux ou d’un membre pour une réponse simple "
oui ou non ", hochements de tête, utilisation
d’un alphabet.
Tout dépend du niveau de conscience du blessé
qui reste très difficile à déterminer.
Comment va récupérer le blessé ?
Il est très difficile de faire des pronostics.
Les médecins ne peuvent pas répondre avec
certitude à cette question.
Plus le coma dure longtemps et plus les lésions
sont importantes plus les risques de séquelles
sont importants.
Aucun traumatisé crânien n’a une évolution
strictement comparable à un autre et cette
évolution peut durer longtemps.
source:
http://traumacranien.org/index.php
Etat végétatif persistant (EVP).
PREAMBULE
Les conditions requises aujourd'hui à la
présentation d'un bulletin de santé ne rendent
pas compte dans le détail de l'incidence et de
la prévalence, à l'échelle mondiale, des
personnes qui se trouvent dans un état végétatif
persistant (EVP). Il y a dix ans, on évaluait la
prévalence au Japon, à 2 à 3 pour 100.000. Il
est probable que ces cas, en chiffre absolu,
aient augmenté considérablement, à la suite des
récentes pratiques utilisées en soins critiques,
en soutien cardio-respiratoire, pour
l'alimentation parentérale et le contrôle des
infections chez les patients qui présentent des
lésions cérébrales graves. Les moyens de traiter
les effets, douloureux sur le plan émotionnel,
coûteux sur le plan financier, et généralement
indésirables, d'un traitement médical moderne
posent un problème croissant.
ETAT VEGETATIF PERSISTANT
La perte pathologique de la conscience peut
survenir à la suite de dommages cérébraux liés à
une carence nutritionnelle, une intoxication,
une attaque, une infection, une blessure
physique ou une maladie de dégénérescence. La
perte brutale de la conscience se manifeste
d'ordinaire par un état d'indolence proche du
sommeil profond appelé coma qui peut être suivi
par, soit un réveil de degré variable, soit une
sérieuse détérioration neurologique chronique.
Il est courant, chez les personnes qui
présentent une lésion extrêmement importante des
hémisphères cérébraux, de passer dans un état
d'inconscience chronique appelé état végétatif,
dans lequel le corps est éveillé ou endormi
suivant un cycle, sans toutefois manifester dans
le comportement ou le cerveau, un signe
métabolique de possession des facultés
cognitives ou d'aptitude à répondre d'une
manière érudite aux évènements du monde
extérieur ou aux stimuli. Cet état de perte
totale de la connaissance peut survenir à la
suite de lésions graves, entraînant un coma, ou
se développer plus lentement, telle la phase
finale de l'évolution des troubles structuraux,
connue par exemple dans la maladie d'Alzheimer;
ceux-ci pouvant aussi détruire, dans leur phase
finale, les fonctions psychologiques du cerveau.
Lorsque la perte de connaissance se prolonge
au-delà de quelques semaines, on désigne cet
état par le terme d'état végétatif persistant (EVP)
du fait que le corps conserve les fonctions
nécessaires au maintien de la survie végétative.
Il est possible de sortir de l'état végétatif,
en particulier pendant les premiers jours ou
semaines consécutives au début de la maladie,
mais ce qui est tragique, c'est que beaucoup de
personnes en EVP vivent, lorsqu'elles reçoivent
des mesures nutritionnelles ou autres de
soutien, pendant plusieurs mois ou années.
GUERISON
Une fois déterminé, par des médecins compétents,
que la personne se trouve dans un état de veille
inconsciente, la durée de l'état végétatif
dépend de la nature de la lésion cérébrale, de
la durée de la période consciente et de la
détermination du pronostic. Il arrive que des
personnes de moins de 35 ans entrées dans un
coma à la suite d'un traumatisme crânien ou
qu'un patient entré dans le coma à la suite
d'une hémorragie intercrânienne, reprennent
lentement connaissance; ainsi, il est rare que
ce qui se présente sous la forme d'un EVP entre
un et trois mois, suite à un coma, évolue en une
détérioration de moindre importance, à six mois.
Par ailleurs, les chances de recouvrer
l'autonomie après un état végétatif de trois
mois sont infiniment petites. Il existe de rares
exceptions cependant, mais celles-ci concernent,
semble-t-il, des patients enfermés dans un état
non reconnu peu après s'être réveillé d'un coma
occasionné par des lésions. En fin de compte,
tous présentaient une invalidité sérieuse.
PRINCIPES DIRECTEURS
Ces rares exemples mis à part, les études
réalisées dans ce domaine montrent qu'une perte
de conscience de six mois signifie le non
recouvrement de la conscience ou une incapacité
grave quelle que soit la nature du dommage
cérébral. Par conséquent, il serait prudent que
l'observation de l'inconscience pendant au moins
12 mois serve de critère de diagnostic de l'EVP,
bien que la reprise de connaissance après six
mois soit très rare chez les patients de plus de
50 ans.
Les risques d'erreur de pronostic à la suite
d'une utilisation étendue du critère
susmentionné sont si infimes que la décision de
l'assimiler à une conclusion pronostique semble
tout à fait justifiée. La décision du médecin
selon laquelle une personne a peu de chances de
recouvrer sa conscience est le prélude habituel
aux délibérations sur le retrait ou le refus de
soutien à la vie. Bien que la famille soit la
première à soulever le problème, il n'est
généralement pas question de rejeter le
traitement tant que le médecin n'a pas avancé
d'avis de pronostic. Après avoir soulevé le
problème du retrait ou du refus de soutien à la
vie, il y a lieu de considérer celui-ci sur un
plan juridique et éthique
Les atteintes d'un tcc N°8
Traumatisme cranio-cérébral ou crânien
Qu'est-ce qu’un traumatisme crânio-cérébral
(TCC) ?
Un traumatisme crânio-cérébral désigne toute
atteinte cérébrale impliquant une destruction ou
dysfonction (fonctionnement inadéquat) du tissu
cérébral suite à un choc (accélération,
décélération ou rotation) entre le cerveau et la
boîte crânienne. Il peut également être
occasionnée par une fracture ouverte, un objet
pénétrant ou par un mécanisme
d’accélération/décélération rapide.
Quelle est sa fréquence ?
Le traumatisme crânien est une des conséquences
les plus dramatiques des accidents de la voie
publique, du travail ou de la vie quotidienne.
Bien que les accidents de la route en soient
responsable à près de 70%, les chutes
domestiques chez la population adulte comme
pédiatrique, les accidents de sport, les
traumatismes par armes à feu et les enfants
battus constituent également des circonstances
majeures de TCC.
Est-il possible de prévenir les traumatismes
crânio-cérébraux ?
La prévention est de toute évidence le meilleur
moyen d’éviter un traumatisme cranio-cérébral.
De ce fait, de nombreuses campagnes de promotion
de la santé ont été mises sur pied par le Bureau
Suisse de Prévention des accidents et la SUVA.
Lors d’un TCC, y a-t-il toujours une
perturbation de l’état de conscience ?
Règle générale, une perturbation de l’état de
conscience est observée chez la personne ayant
subit un TCC. Proportionnel à la gravité du
traumatisme, il peut s’agir d’une simple
confusion momentanée ou aller jusqu’au coma
profond. Ce changement d'état de conscience peut
être de très courte durée ou se prolonger
pendant plusieurs jours ou même plusieurs mois.
Quelles peuvent être les séquelles d’un
traumatisme cranio-cérébral ?
Le TCC occasionne presque inévitablement
plusieurs changements chez la personne. Les
séquelles peuvent être nombreuses et à des
degrés divers et ce, tant au niveau neurologique
que psychologique. Elles varient selon la zone
cérébrale affectée, la gravité du TCC (léger,
modéré, sévère), l’âge et les antécédents de la
personne. Par ailleurs, le TCC tire sa
singularité de l’atteinte au cerveau
gestionnaire, entre autre, de notre personnalité
et notre comportement.
Quelles peuvent être les conséquences
neurologiques ?
Les conséquences neurologiques concernent
principalement les traumatismes modérés et
sévères.
Les atteintes au niveau physique les plus
apparentes sont les atteintes à la motricité et
les pertes sensorielles: la paralysie (totale ou
partielle), la perte d'équilibre, les mouvements
involontaires et/ou difficulté de coordination
des membres, troubles visuels, de l'ouïe, de
l'odorat et/ou du toucher ainsi que des troubles
d'élocution.
Les perturbations au niveau cognitif touchent
plusieurs facettes de la vie d'une victime de
TCC. L'apprentissage, l'attention, la mémoire,
la concentration, la communication, la
compréhension et l'expression sont des domaines
qui peuvent être atteints.
Des séquelles s'observent également au niveau
comportemental. En effet, un changement de
caractère (agressivité, irritabilité,
désinhibition, etc.) ainsi que des variations
d'humeur, une diminution du contrôle émotif et
une attitude dépressive peuvent être observées.
Souvent, alors même que les séquelles physiques
ou celles des fonctions cognitives se sont
résorbées en grande partie, les changements de
comportement persistent plus longtemps.
Par ailleurs, une atteinte physique constitue un
handicap visible. Il est généralement plus
facile à objectiver qu’une atteinte cognitive ou
comportementale (handicap invisible) raison pour
laquelle la victime de TCC peut avoir une
apparence « normale » laissant penser qu’elle
n’a aucune atteinte.
Quelque soit la gravité du TCC, chaque victime
représente un cas unique.
Les répercussions d’un TCC dans la vie d’un
individu ne sont jamais les mêmes.
Quelles peuvent être les conséquences
psychologiques ?
Les conséquences psychologiques peuvent survenir
quelque soit la gravité du traumatisme. Bien
entendu, elles peuvent être exacerbées par la
présence de troubles neurologiques mais n’en
sont pas pour autant nécessairement imputables.
Elles peuvent également être liées au deuil à
faire de l’état de santé initial et donc de la
vie avant le TCC, surtout si le traumatisme
s’est avéré modéré ou sévère.
Par ailleurs, selon l’importance de l’atteinte
cognitive et comportementale, les victimes de
traumatisme sont souvent laissées pour compte
par les amis (en premier) puis, souvent, par
certains membres de la famille. En effet, ces
troubles peuvent faire en sorte que la
communication devient difficile, que l’entourage
ne reconnaît plus la personne victime d’un TCC,
que la mémoire flanche…. De ce fait, difficile
d’envisager une reconversion professionnelle, de
créer de nouvelles amitiés. Difficile également
de se positionner par rapport à la personne
d’avant le traumatisme, difficile et souvent
impossible de répondre aux attentes des proches.
Difficile de devoir dépendre de la mémoire des
autres, difficile parfois aussi d’accepter de ne
plus jamais pouvoir travailler. A ce titre, des
groupes d’entraide pour les victimes de TCC et
leurs proches existent dans toute la Suisse.
Fragile Suisse soutient la création et
l'entretien du plus grand nombre possible de
groupes dans toutes les régions.
Quelles sont les mesures diagnostiques ?
Le traumatisé cranio-cérébral avec des signes
neurologiques ou neuropsychiques qui témoignent
déjà de complications gravissimes doit être
orienté d'emblée en milieu neurochirurgical. Dès
lors que les fonctions vitales du polytraumatisé
sont assurées, l’investigation se poursuit par
une imagerie en urgence (IRM, ct-scan,
radiographie standard ).
L’évaluation clinique permet de déterminer la
gravité initiale du traumatisme cranio-cérébral.
Elle est basée sur l’échelle de coma de Glasgow
(GCS). L'ouverture des yeux, la réponse motrice
et la réponse verbale sont évaluées. Selon le
total des points : le TCC sera léger (13 à 15),
modéré (9 à 12), sévère (3 à ...).
Des examens électrophysiologiques
complémentaires (électroencéphalogramme,
potentiels évoqués ) peuvent accompagner
l’évaluation mais ceux-ci peuvent être dans les
limites de la norme et ne contribuent pas
nécessairement à déterminer la gravité du
traumatisme. Par ailleurs, lorsque c’est
possible, un examen neuropsychologique est
normalement effectué afin de définir le degré
d’atteinte cognitive secondaire.
Quels sont les traitements initiaux
envisageables ?
Hormis l’atteinte cérébrale, la victime d’un TCC
peut souffrir d’autres types de traumatismes
(lésions thoraciques, abdominales, osseuses…).
Une fois les fonctions vitales stabilisées, le
traitement neurochirurgical peut dès lors être
envisagé. Y a-t-il présence ou non d’hémorragie
cérébrale ? d’hypertension intracrânienne ? de
lésions ou compressions de la moelle épinière ?
etc.
Lorsque le TCC est léger, l’évolution est
relativement simple : tout rentre dans l’ordre
sans aucune séquelle. Une surveillance clinique
est effectuée. Toutes les heures pendant 24
heures, l’état de conscience du patient est
vérifié.
Par contre, un hématome peut se constituer, soit
immédiatement, soit après un temps de latence de
quelques heures, de quelques jours, voire de
quelques mois, dans ou autour du cerveau. Cet
hématome va comprimer le cerveau entraînant des
symptômes neurologiques. Un tel hématome est
souvent accessible par la chirurgie
décompressive, réalisée en urgence. C’est
toujours la surveillance clinique complétée ou
non par une imagerie radiologique (scanner ou
IRM) qui permettra de dépister les éventuelles
complications.
Par ailleurs, le traumatisme crânien peut être
associé à une lésion plus ou moins grave du
rachis cervical par mécanisme d'hyper-flexion ou
d'hyper-extension de la nuque. Il est primordial
de ne pas provoquer l’aggravation d’une lésion
instable du rachis cervical pouvant entraîner
une paralysie. Il peut être indiqué de pratiquer
une chirurgie ou une traction afin de stabiliser
la lésion ou alors d’immobiliser la nuque (Halo-vest)
lorsqu’une fracture est détectée.
Dans les cas graves, notamment lorsque le crâne
a été enfoncé, il peut apparaître une épilepsie,
en général maîtrisée par un traitement
médicamenteux.
Dans les mois qui suivent un traumatisme
crânien, une grande fatigue peut apparaître
parfois accompagnée de quelques maux de tête. La
persistance ou la violence de ces maux de tête
nécessite de consulter un médecin
Quelles sont les facteurs de pronostic ?
La capacité de récupération cérébrale après
lésions par traumatisme ne fait aucun doute. Dès
lors que l’état clinique et neurologique du
patient est stabilisé, le cerveau retrouve un
certain équilibre. Cependant, le pronostic reste
variable d’autant plus que les mécanismes
impliqués dans cette récupération ne sont pas
complètement connus et fréquents sont les cas où
la récupération diffère des prévisions. La
plasticité neuronale fait l’objet de nombreuses
études et permet déjà d’apporter une meilleure
compréhension du phénomène de récupération et
donc d’améliorer le traitement des victimes de
TCC.
Gravité du traumatisme crânien : (échelle de
coma de Glasgow)
Plus le TCC est important, plus la morbidité
voire la mortalité est importante. En effet, le
TCC grave entraîne généralement la mort dans
plus de 50% des cas et, parmi les survivants,
30% ont des chances de récupération moyennes
voire bonnes après 6 mois. Dans les TCC modérés,
le taux de mortalité est inférieur à 10% et
nombreux sont les patients qui ne conservent que
des séquelles légères. Le TCC léger entraîne
rarement la mort et le patient est en général
capable de reprendre une vie normale.
Temps d’intervention :
La prise en charge rapide de la victime de TCC
permet de prévenir les agressions cérébrales
secondaires d’origine systémique (ACSOS). En
effet, bien que les lésions primaires
influencent largement le pronostic, elles vont
déclencher localement des réactions biochimiques
et inflammatoires conduisant à l'aggravation de
la lésion cérébrale. Les ACSOS survenant
immédiatement au décours peuvent donc aggraver
considérablement l’état initial et de ce fait,
augmentent la mortalité et la morbidité surtout
lors de TCC sévères.
Antécédents :
D’autres facteurs semblent déterminer un
meilleur pronostic : âge < 40ans, TCC unique,
durée du coma < 2 semaines, amnésie
post-traumatique < 2 semaines, absence de
lésions intracérébrales expansives, absence
d’hypertension intracrânienne, absence
d’ischémie ou hypoxie cérébrale, absence
d’atrophie cérébrale et réadaptation précoce
Echelle de suivi de Glasgow (GOS) :
L’évaluation clinique permet de déterminer la
gravité séquellaire du traumatisme cranio-cérébral.
Elle est basée sur l’échelle de suivi de Glasgow
(GOS) qui, dans le temps, permet d’apprécier
l’évolution.
GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS)
1 = bonne récupération ; patient est indépendant
sans ou avec un déficit neurologique léger.
2 = handicap modéré ; patient a un déficit
neurologique ou intellectuel mais est
indépendant.
3 = handicap sévère ; patient conscient mais
totalement dépendant dans les activités de la
vie quotidienne.
4 = état végétatif
5 = mort
Examens électrophysiologiques :
Electroencéphalogramme et Potentiels évoqués
Coma : pot. Cognitif si atteinte : mauvais
pronostic. Permet de suivre l’évolution
Sans coma : permet de suivre l’évolution du
traumatisme
Quelle est la place de la réadaptation?
L'Organisation Mondiale de la Santé (1968)
définie la réadaptation comme étant : « L'usage
combiné et coordonné de mesures médicales,
sociales, éducatives et professionnelles, pour
entraîner ou réentraîner l'individu, à son plus
haut niveau de capacité fonctionnelle.» A la
lumière des séquelles (neurologiques et
psychologiques) imputables à un TCC, il n’est
pas surprenant que tant de mesures soient
impliquées dans la réadaptation d’une victime
d’un tel traumatisme.
Car, une fois surmontée la phase aiguë, une
lutte apparemment interminable pour récupérer
ses capacités physiques, psychologiques et
sociales commence. Les victimes de TCC modérés
mais surtout sévères doivent faire face à toute
une série de handicaps affectant leurs capacités
physiques, sensorielles, cognitives,
émotionnelles, comportementales et sociales. Le
processus de rétablissement peut se prolonger
pendant de nombreuses années. Par contre, bien
qu’un lieu de réadaptation neurologique
spécialisé puisse être nécessaire pour les
personnes les plus gravement atteintes, de
longues périodes de traitement intensif ne
peuvent garantir que ces dernières retrouveront
leurs capacités et leur mode de vie antérieurs.
La période de réadaptation peut être chargée de
déceptions pour la victime de TCC et son
entourage. Ce qui était si facile à effectuer
«avant» devient aussi difficile que d’escalader
le Mont Everest.
La décision du médecin selon laquelle une
personne a peu de chances de recouvrer sa
conscience est le prélude habituel aux
délibérations sur le retrait ou le refus de
soutien à la vie. Bien que la famille soit la
première à soulever le problème, il n'est
généralement pas question de rejeter le
traitement tant que le médecin n'a pas avancé
d'avis de pronostic. Après avoir soulevé le
problème du retrait ou du refus de soutien à la
vie, il y a lieu de considérer celui-ci sur un
plan juridique et éthique.
De quoi
est fait le cerveau ?
Substance
grise back :
Terme général désignant les tissus du système
nerveux central riches en neurones leurs
dendrites, axones et cellules gliales; comprend
le cortex cérébral, la partie centrale de la
moelle épinière, le cortex cérébelleux et le
cortex de l'hippocampe.
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Substance blanche :
Terme général faisant référence aux longs axones
dans le cerveau et la moelle épinière. Les
axones entrant dans le cortex des hémisphères,
le cervelet et l'hippocampe, ainsi que ceux qui
en sortent, forment la substance blanche. La
substance blanche forme une grande partie du
tissu sous-cortical des hémisphères.
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Thalamus :
Ensemble de noyaux formant une composante
structurelle majeure du prosencéphale. Le
thalamus a de nombreuses fonctions, dont la plus
importante est de relayer les informations
sensorielles vers le cortex cérébral.
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Système limbique :
Le système limbique se trouve sous le ; c'est un
terme collectif désignant plusieurs parties de
l'encéphale, y compris l'hippocampe et les
amygdales. Les structures limbiques jouent un
rôle important dans la régulation de l'activité
motrice viscérale et dans l'expression
émotionnelle.
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Noyaux gris centraux
Également connus sous le nom de ganglions de la
base. Les noyaux gris centraux sont un groupe de
corps cellulaires situés à l'intérieur de la
substance blanche des hémisphères cérébraux ;
ils sont composés entre autres du noyau caudé,
du putamen, du pallidum et du locus niger. Les
noyaux gris centraux participent au contrôle de
la motricité
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La
réadaptation de la famille d’une personne
victime d’unTcc
Réadaptation en TCC
La réadaptation de la famille d’une personne
victime d’un traumatisme crânio-cérébral (TCC)
Le traumatisme crânio-cérébral comporte de
multiples conséquences pour la personne qui en
est victime. Les proches en subissent eux aussi
les contrecoups. Tout comme la personne victime,
les familles subissent en quelque un sorte un
traumatisme. Les proches sont donc eux aussi
appelés à traverser toutes les étapes de la
longue réadaptation qui demande des efforts
soutenus et qui comporte son lot de joies et de
déceptions. À chacune de ces étapes, les uns et
les autres doivent ajuster leurs perceptions,
leurs attentes et leurs rôles, compte tenu de
l’évolution de la récupération de la personne
touchée et de l’acquisition des divers moyens de
compensation. S’il est essentiel de bien prendre
soin des victimes du TCC, il est tout aussi
important de soutenir leurs proches, ceux et
celles qui sont si fortement mis à contribution
dans la réadaptation et sans qui les plans de
traitement seraient certainement moins
efficaces.
Les familles ont un certain équilibre qui se
maintient par un fonctionnement, des règles, des
habitudes et des rôles complémentaires qui
permettent aux membres de répondre aux besoins
de tous et de chacun. Le TCC vient rompre
brutalement cet équilibre et soudainement la
famille adopte un mode «de survie». En plus du
choc et de l’inquiétude générés par l’accident,
les proches doivent alors modifier leurs rôles
afin de compenser pour les incapacités du membre
atteint d’un TCC.
Les familles traversent également des stades de
développement à travers ce qu’on appelle le
cycle de la vie. À chacun de ces stades
correspond des rôles et des tâches spécifiques à
chaque membre. L’arrivée des enfants est l’un de
ces stades, leur entrée à l’école, leur départ
de la maison en sont d’autres, tout comme le
vieillissement. Le couple vit des changements et
des ajustements de rôles à chacun de ces
périodes. Lorsqu’un membre de la famille subit
un TCC, c’est souvent toute la famille qui, en
plus de devoir s’ajuster rapidement, régresse à
un stade antérieur de développement. Par
exemple, un jeune adulte peut voir son autonomie
compromise et redevenir dépendant de ses parents
dont il s’était séparé pour voler de ses propres
ailes. Au fur et à mesure du recouvrement de
l’autonomie, ce processus de séparation doit se
revivre, parfois avec une plus grande intensité,
compte tenu de la signification que peut prendre
l’accident pour la famille.
L’accident survient dans une famille qui a son
histoire propre, sa culture, ses croyances et sa
philosophie de vie. Il prend donc dans chaque
cas un sens particulier et il a une fonction,
pas toujours consciente, dans la dynamique
familiale. Donner un sens, une signification à
une telle épreuve n’est pas évident. C’est comme
un nouveau paysage qui apparaît lentement à
l’horizon d’une mer souvent agitée. Chaque jour
suffit sa peine. À force de ramer, on peut
atteindre un rivage. Cette terre n’est pas
toujours comme on l’avait imaginée ou souhaitée.
La signification que l’on donne aux épreuves
nous permet tout de même de leur donner un sens
dans notre vie.
Ce cheminement se fait par étapes, par avancées
et reculs. Durant la phase aiguë, les proches
sont centrés sur la survie du patient. Durant la
réadaptation, ce sont ses progrès physiques et
cognitifs qui retiennent leur attention. Dans la
phase de réintégration, le plafonnement de la
récupération place souvent tout le monde devant
les deuils à faire : celui des capacités perdues
pour la victime et celui du conjoint, du parent,
de l’enfant qu’on avait avant l’accident. Cette
étape est très intense au plan psychologique et
social et c’est pourquoi le soutien aux victimes
du TCC et à leurs proches doit se continuer
souvent pendant plusieurs années. Cela demande
alors de la concertation, des passerelles, une
approche et des interventions communes entre les
divers établissements et organismes (Centre de
réadaptation, CLSC, Association Renaissance,
etc.) afin d’assurer la complémentarité et la
continuité des services. Les proches ont souvent
l’impression d’être isolés, d’être incompétents
dans l’aide qu’ils apportent à une personne qui
n’a pas toujours le jugement et l’autocritique
qui lui permet d’apprécier cette aide à sa juste
valeur. Ils ont besoin de reconnaissance et d’un
répit à l’occasion. Ils ont besoin non seulement
qu’on les considère comme des partenaires de la
réadaptation mais aussi qu’on les soutienne et
les encourage à prendre soin d’eux-mêmes dans le
meilleur intérêt de tout le monde.
Enfin, si l’accident change les rapports
familiaux et impose aux proches de «prendre soin
du patient» pour un temps, l’intégration réussie
de cette épreuve dans la vie d’une famille peut
permettre l’établissement d’un nouvel équilibre.
Ainsi les proches découvrent ou redécouvrent,
derrière le «patient», leur conjoint, leur
frère, leur sœur, leur enfant. Les sentiments
qu’ils éprouvent à l’égard de cette personne
émergent alors, se réaniment ou se renforcent.
Ils apprennent aussi que prendre soin
d’eux-mêmes est aussi une bonne façon de
contribuer au bien-être de la personne atteinte
d’un TCC.
Pierre Dostie, travailleur social
Programme de neurotraumatologie
Le 24 février 2003
Cervelet – responsable de la fonction
psychomotrice, le cervelet coordonne l'influx de
données sensorielles provenant de l'oreille
interne et des muscles pour permettre un
contrôle précis de la posture et des mouvements.
Tronc cérébral – situé à la
base du cerveau, il forme le lien entre le
cortex cérébral, la substance blanche et la
moelle épinière. Le tronc cérébral joue un rôle
dans le contrôle de la respiration, du sommeil
et de la circulation.
Parmi les autres régions importantes de
l'encéphale, on compte notamment les noyaux gris
centraux , le thalamus, l'hypothalamus, les
ventricules , le système limbique, et le système
réticulé activateur.
Noyaux gris centraux
Les noyaux gris centraux sont composés du noyau
caudé, du putamen et du pallidum, et participent
au contrôle de la motricité. Ces groupes de
cellules/noyaux très spécialisés sont situés
dans la substance blanche, sous le cortex
cérébral.
Thalamus et hypothalamus
Le thalamus et l'hypothalamus sont des
structures internes importantes. Le thalamus
maintient un réseau étendu de connections avec
le cortex et avec de nombreuses autres parties
de l'encéphale, notamment les noyaux gris
centraux, l'hypothalamus et le tronc cérébral.
Il est capable de percevoir la douleur, mais pas
de la situer avec précision. L'hypothalamus a
plusieurs fonctions importantes, y compris le
contrôle de l'appétit, de la structure du
sommeil, de la libido et de la réaction à
l'anxiété.
Ventricules
L'encéphale présente plusieurs cavités appelées
"ventricules". Les ventricules sont remplis de
LCR, qui est sécrété dans leur paroi. Le LCR
recouvre aussi la surface extérieure de
l'encéphale et protège ce dernier des
traumatismes, maintient et contrôle
l'environnement extracellulaire et assure la
circulation des hormones sécrétés par le système
endocrinien. C'est lui que l'on prélève de la
colonne vertébrale d'un patient lors d'une
ponction lombaire (PL). La PL permet de savoir
si les concentrations de glucose et
d'électrolytes dans le LCR sont normales, et de
déceler les signes d'infection dans l'encéphale
ou à proximité de celui-ci.
Système limbique
Le système limbique n'est pas une structure,
mais un réseau de voies nerveuses intégrant
certaines structures situées en profondeur dans
les lobes temporaux, telles que l'hippocampe et
l'amygdale. Au moyen de connexions avec le
cortex cérébral, la substance blanche et le
tronc cérébral, le système limbique participe au
contrôle et à l'expression des humeurs et de
l'émotion, dans le traitement et le stockage des
souvenirs récents, et dans le contrôle de
l'appétit et des réactions émotionnelles à la
nourriture. Toutes ces fonctions sont souvent
affectées dans la dépression et le système
limbique a été impliqué dans la pathogenèse de
cette dernière. Le système limbique est
également relié à certaines parties du système
neuro-endocrinien et du système nerveux
autonome; certains troubles neurologiques, p.ex.
l'anxiété, sont associés à des perturbations
touchant à la fois le système endocrinien et le
système nerveux autonome.
Système réticulé activateur
Au cœur du tronc cérébral se trouve un groupe de
noyaux appelé la formation réticulée. Ces noyaux
reçoivent leurs informations de la plupart des
systèmes sensoriels de l'organisme (p.ex., la
vue, l'ouïe, l'odorat, le goût, etc.) et de
certaines autres parties de l'encéphale,
notamment du cervelet et des hémisphères
cérébraux.
Certains neurones de la formation réticulée se
projettent au contact des motoneurones de la
moelle épinière et exercent une influence sur,
entre autres, le contrôle cardio-vasculaire et
respiratoire. La formation réticulée contient
aussi des neurones qui se projettent jusqu'à la
plupart des autres parties de l'encéphale. Les
fibres ascendantes de la formation réticulée
forment un réseau appelé le système réticulé
activateur, qui exerce une influence sur l'éveil
et le degré général d'activation et de
conscience – qui peuvent tous être perturbés
chez les patients déprimés.
L'encéphale et les différentes régions de ce
dernier peuvent être illustrés à l'aide d'images
qui les présentent à partir de différents angles
ou "coupes". Les coupes utilisées le plus
souvent sont la coupe sagittale médiane (ou tout
simplement, d'avant en arrière) et la coupe
frontale .
En dépit de son extrême complexité, le cerveau
n'est composé, en grande partie, que de deux
types de cellules : les neurones et les cellules
gliales . Il contient plus de 100 000 millions
de neurones et encore plus de cellules gliales.
On estime que le cortex cérébral à lui seul
contient plus de 10 000 millions de cellules.
Neurones
Les neurones participent à la transmission des
informations – ils reçoivent, traitent et
relaient les informations au moyen de leur
structure hautement spécialisée. Les neurones
sont composés d'un corps cellulaire et de deux
types de prolongements – les dendrites et un
axone . La plupart des neurones possèdent de
nombreux dendrites, mais un seul axone.
La plupart des neurones sont incapables de
division ou de réparation cellulaire. Cette
incapacité fait qu'un traumatisme, une
intoxication, le manque d'oxygène et un AVC
endommagent le système nerveux de façon
irréversible.
Les neurones utilisent leur structure hautement
spécialisée autant pour envoyer que pour
recevoir des signaux. Chaque neurone individuel
reçoit des informations de milliers d'autres
neurones, pour à son tour les renvoyer à des
milliers d'autres neurones. Les informations
sont relayées d'un neurone à l'autre au moyen de
la neurotransmission. C'est un processus
indirect qui a lieu dans l'espace entre la
terminaison nerveuse (le bout du nerf) et le
corps de la cellule suivante. Cet espace est
dénommé "fente synaptique" ou "synapse".
Névroglie
Les cellules gliales sont une composante majeure
du système nerveux central qui, sans participer
de façon directe à la neurotransmission, jouent
un rôle de soutien qui contribue à la définition
des contacts synaptiques et au maintien des
capacités de transmission des signaux des
neurones. On trouve dans l'encéphale (ou le SNC)
divers types de cellules gliales, y compris des
astrocytes, des oligodendrocytes, et de la
microglie. Le nombre total de cellules gliales
est environ trois fois supérieur à celui des
neurones.
Les cellules gliales sont plus petites que les
neurones et ne possèdent ni axones ni dendrites.
Parmi les rôles bien définis des glies, on
compte notamment : la modulation de la vitesse
de propagation des impulsions nerveuses; le
contrôle de l'absorption des neurotransmetteurs
; ainsi qu'une influence critique pendant le
développement et l'âge adulte. Par ailleurs, on
trouve des preuves permettant de penser que les
cellules gliales assisteraient (ou, dans
certains cas, entraveraient) le rétablissement à
la suite d'une lésion neuronale, et qu'elles
joueraient un rôle dans plusieurs maladies,
parmi lesquelles la maladie d’Alzheimer, la
sclérose en plaques et d'autres affections du
système nerveux central et périphérique.
La
dure-mère déjà décrite, qui tapisse la
voûte crânienne.
L’arachnoïde qui tapisse la
face interne de la dure mère.
La pie-mère qui se charge des
finissions. Elle tapisse la surface du cerveau à
la façon d’un moulage, épousant parfaitement les
renflements, les crevasses et les contours du
cerveau.
Entre l’arachnoïde et la pie-mère, il y a
un interstice (espace sub-arachnoïdien) qui est
occupé par un liquide très important que nous
étudierons plus tard : le liquide cérébrospinal.
LE CORTEX
MOTEUR
La commande de tous nos mouvements volontaires
provient de notre cerveau. Une des régions les
plus impliquées dans le contrôle de ces
mouvements volontaires est le cortex moteur.
Le cortex moteur est situé à l’arrière du lobe
frontal, juste avant le sillon central qui
sépare le lobe frontal du lobe pariétal. On
subdivise le cortex moteur en deux grandes
aires, l’aire 4 et l’aire 6. L’aire 4, que l’on
désigne aussi comme le cortex moteur primaire,
forme une mince bande qui longe le sillon
central alors que l’aire 6 s’étend immédiatement
en avant de l’aire 4. L’aire 6 est plus large et
se subdivise encore en deux sous-régions
distinctes.
Pour réaliser des mouvements dirigés vers un
objectif, notre cortex moteur va recevoir de
l’information des différents lobes du cerveau.
Ainsi, il sera renseigné sur la situation du
corps dans l’espace par le lobe pariétal, sur
les objectifs à atteindre et le choix d’une
stratégie appropriée par la partie antérieure du
lobe frontal, sur les souvenirs d’anciennes
stratégies par le lobe temporal, etc.
En 1870, Hitzig et Fritsch stimulent
électriquement certaines parties du cortex
moteur d'un animal. Selon la région stimulée,
ils observent la contraction de parties
différentes du corps. Puis ils constatent qu'en
détruisant la même petite région corticale, ils
créent une paralysie de la partie du corps
correspondante. C'est ainsi que l'on découvrit
que chaque partie du corps est associée à une
région précise du cortex moteur primaire qui en
contrôle le mouvement.
Mais ce qu’il y a de particulier avec cette «
carte motrice », c’est que certaines parties du
corps y occupent beaucoup plus de place que
d’autres. C’est pourquoi ces parties, qui sont
celles qui ont le plus de finesse dans le
mouvement, sont représentées en plus gros sur le
dessin.
LES GANGLIONS DE LA BASE
Les ganglions de la base sont, comme leur nom
l’indique, formés d’un ensemble de structures
nerveuses enfouies profondément sous le cortex.
Les principales sont le noyau caudé, le putamen
et le globus pallidus.
Ces ganglions, ou amas de cellules nerveuses,
sont étroitement interconnectés et reçoivent
également des informations en provenance de
plusieurs régions du cortex cérébral. Une fois
traitée par les ganglions de la base, cette
information retourne au cortex moteur en passant
par le thalamus.
L’une des fonctions de cette boucle, qui
s’ajoute à celle impliquant le cervelet, est
vraisemblablement de sélectionner et de
déclencher des mouvements volontaires
harmonieux.
Ce rôle dans l'initiation et le bon déroulement
de la commande motrice apparaît clairement chez
les personnes dont les ganglions de la base sont
endommagés, comme c’est le cas lors de la
maladie de Parkinson par exemple. On observe
alors chez ces patients de la difficulté à
commencer les mouvements qu'ils ont planifiés,
des tremblements ainsi qu’une lenteur dans
l’exécution de leurs gestes.
LE CERVELET
Pour effectuer un geste simple comme se toucher
le nez avec le doigt, commander aux muscles de
se contracter ne suffit pas. Car pour que les
différents segments du bras se déploient avec
harmonie, il faut qu’une ‘’horloge’’ interne
puisse régler avec précision l’enchaînement et
la durée des mouvements élémentaires de chaque
segment. Cette horloge, c’est le cervelet.
Comme souvent en neurobiologie, pour avoir une
idée de ce que fait concrètement le cervelet, on
peut observer des patients qui ont eu une partie
de leur cervelet détruite (à la suite d’une
tumeur ou d’un ACV, par exemple). Lorsque ces
patients cherchent à atteindre un objet, le
mouvement de leur main démarre avec retard,
s’avance de manière erratique, arrête avant la
cible ou s’accélère souvent au-delà de celle-ci.
Au niveau de la posture, des troubles de
l'équilibre qui rappellent celui d'un homme ivre
sont aussi très caractéristiques d'une personne
au cervelet endommagé. De fait, la maladresse
qui accompagne l’excès d’alcool sont directement
en rapport avec ses effets dépresseurs sur
l’activité du cervelet.
Chez la personne saine, le cervelet reçoit du
cortex sensoriel et moteur de l’information sur
l’intention d’un mouvement. Il informe ensuite
en retour le cortex moteur des caractéristiques
requises pour le mouvement à effectuer en terme
de direction, de force et de durée. Cette boucle
impliquant le cervelet s’ajoute donc à l’autre
boucle impliquant les ganglions de la base pour
régler dans le détail la commande motrice.
Une autre métaphore résume assez bien le rôle du
cervelet : celui d’un contrôleur aérien qui
collecte une quantité incroyable d’informations
incluant la position du membre et de la cible à
chaque instant, la vitesse du mouvement et
l’influence d’obstacles potentiels pour
permettre un « atterrissage » en douceur de
votre doigt sur votre nez, par exemple.
LA SÉQUENCE D'ACTIVATION DES AIRES MOTRICES
Le cerveau sert essentiellement à produire des
comportements qui sont d’abord et avant tout des
mouvements. Plusieurs régions du cortex cérébral
sont impliquées dans le contrôle de nos
mouvements.
Ces régions montrent une organisation
hiérarchique semblable à celle de l’équipage
d’un bateau. Sur une galère par exemple, c’est
le capitaine qui détermine et planifie la
destination d’un voyage en évaluant les
différents facteurs qui motivent la traversée.
Ses lieutenants calculent ensuite la direction
que doit prendre le bateau pour y arriver en
fonction des conditions climatiques. Ils
transmettent finalement leurs consignes aux
rameurs qui impriment son mouvement et sa
direction au bateau.
Dans notre cerveau, la planification du
mouvement se fait surtout dans la partie avant
du lobe frontal. Celle-ci est informée par
plusieurs autres régions du cortex de la
situation dans laquelle se trouve l’individu. Ce
«capitaine» transmets ensuite ses ordres à
l’aire 6 où le choix d’un ensemble de muscle à
contracter pour réaliser le mouvement se fait.
Les «lieutenants» de l’aire 6 transmettent
ensuite leurs ordres aux «rameurs» du cortex
moteur primaire (aire 4) qui vont activer des
muscles ou des groupes de muscles précis par
l’entremise des motoneurones de la moelle
épinière.
Pour un geste aussi simple que prendre un verre
d’eau avec la main, il est pratiquement
impensable d’essayer de spécifier la séquence,
la force, l’amplitude et la vitesse de
contraction de chacun des muscles impliqués.
Pourtant, si l'on est en santé, on fait tous ce
geste le plus simplement du monde sans avoir à
réfléchir.
La décision de prendre un verre d’eau
s'accompagne d'une augmentation de l’activité
électrique dans la région frontale du cortex.
Grâce à leurs axones, ces neurones du cortex
frontal vont par la suite activer le cortex
moteur proprement dit qui, avec l'aide de
l'information fournie par le cortex visuel, va
déterminer la trajectoire idéale pour atteindre
le verre. Pour ce faire, il mettra à
contribution d'autres régions du cerveau comme
les noyaux gris centraux et le cervelet qui
aident à initier et à coordonner la séquence de
muscles à activer.
Les axones des neurones du cortex moteur
primaire descendent jusque dans la moelle
épinière. C'est là que se fait le dernier relais
avec les neurones moteurs de la moelle. Ceux-ci
sont connectés directement aux muscles et
provoquent leur contraction. Et c'est en tirant
sur les os que les muscles déclenchent enfin le
mouvement qui va permettre de saisir le verre.
De plus, pour que les mouvements soient
coordonnés, précis et rapides, le système
nerveux doit continuellement recevoir des
informations sensorielles du monde extérieur
pour adapter et corriger sa trajectoire. Il y
parvient surtout grâce au cervelet qui reçoit
des propriocepteurs la position des
articulations et du corps dans l'espace.
Qu'est-ce que le traumatisme cranio-cérébrale (TCC)
?
Le traumatisme cranio-cérébral
représente une atteinte cérébrale, excluant
toute étiologie dégénérative ou congénitale,
causée par une force physique extérieure
susceptible de déclencher une diminution ou une
altération de l’état de conscience avec la
perturbation des fonctions cognitives associées
ou non à une dysfonction physique; des
modifications du comportement et de l’état
émotionnel peuvent également être observées.
L’incapacité qui résulte du traumatisme est soit
temporaire, soit permanente avec des limitations
physiques, neuropsychologiques ou psychosociales
partielles ou totales.
Le traumatisme cranio-cérébral mineur
Le TCC mineur (aussi appelé commotion cérébrale)
implique un dommage aux tissus mous de la tête
sans une atteinte structurale à l’encéphale.
Le traumatisme cranio-cérébral léger
Le TCC léger est le résultat d’une altération
physiologique des processus mentaux, d’origine
traumatique, qui nécessite un impact à la tête
ou l’application d’une force d’accélération et
de décélération. Il s’agit d’un sous-groupe
diagnostique distinct du TCC mineur avec un
dommage structural réel mais difficilement
visualisante par les méthodes diagnostiques
usuelles.
Dans l’étude de Gervais et Dubé (1999) il est
associé à une durée de l’altération de l’état de
conscience de quelques minutes à 30 minutes.
L’amnésie post-traumatique est variable mais
doit être inférieure à 24 heures.
Le traumatisme cranio-cérébral modéré
En règle générale, la durée de la perte de
conscience associée à un traumatisme cranio-cérébral
modéré est de plus, d’une heure et de moins de
six heures. Cependant, la limite inférieure peut
s’établir à 30 minutes.
L’amnésie post-traumatique se situe entre 1 et
14 jours, la limite supérieure de 7 jours est
parfois suggérée (Gervais et Dubé, 1999). Des
lésions sont généralement objectivées au scan et
à l’IRM.
Les séquelles neuropsychologiques sont
variables, habituellement permanentes, et elles
sont susceptibles de perturber significativement
la reprise des habitudes de vie réalisées
antérieurement.
Le traumatisme cranio-cérébral grave
Le traumatisme cranio-cérébral grave nécessite
plus de six heures d’inconscience. La
littérature fait référence à une amnésie
post-traumatique de plusieurs semaines. Il n’y a
pas de séquelles sévères et permanentes sans une
amnésie post-traumatique d’au moins quatorze
jours. Des lésions sont objectivées au scan et à
l’IRM
initier et à coordonner la séquence de muscles à
activer.
Les axones des neurones du cortex moteur
primaire descendent jusque dans la moelle
épinière. C'est là que se fait le dernier relais
avec les neurones moteurs de la moelle. Ceux-ci
sont connectés directement aux muscles et
provoquent leur contraction. Et c'est en tirant
sur les os que les muscles déclenchent enfin le
mouvement qui va permettre de saisir le verre.
De plus, pour que les mouvements soient
coordonnés, précis et rapides, le système
nerveux doit continuellement recevoir des
informations sensorielles du monde extérieur
pour adapter et corriger sa trajectoire. Il y
parvient surtout grâce au cervelet qui reçoit
des propriocepteurs la position des
articulations et du corps dans l'espace.
COMMENT
VOIR LE CERVEAU
|
Le CT
Scan (computerized tomography) |
Permet une image tridimensionnelle du
cerveau. Pour observer des lésions ou
tumeurs. |
|
IRM |
Permet des coupes axiales, sagittales,
ou coronales. Pour observer le tissu
nerveux, les malformations, les
problèmes vasculaires. |
|
IRM
fonctionnelle |
Mesure l'augmentation du débit sanguin,
donc de l'activité cérébrale. C'est la
technique la plus utilisée mais la plus
chère. |
|
EEG
(électroencéphalographie) |
Mesure donc l’activité cérébrale grâce à
des électrodes collées à la surface du
cuir chevelu. Pour observer des tumeurs
cérébrales, des lésions, des caillots ;
pour détecter des migraines, des
troubles épilectiques. |
|
MEG
(magnétoencéphalographie) |
Même
technique que l'EEG mais par
l'intermédiaire de champs magnétiques.
|
|
TEP
(tomographie par émission de positons) |
Reconstitue l'activité fonctionnelle du
cerveau, et permet de détecter des
tumeurs ou des caillots. On peut aussi
suivre le parcours de substances
chimiques comme les neurotransmetteurs. |
|
La
spectroscopie par résonance magnétique |
Analyse la composition biochimique du
cerveau. Permet un diagnostic précis,
par exemple pour différencier un tumeur
d'un abcès infectieux. |
Score de
GLASGOW
Ouverture des Yeux
Spontanée (4)
A la demande (3)
A la douleur (2)
Aucune (1)
Réponse Verbale:
Orientée (5)
Confuse (4)
Inappropriée (3)
Incompréhensible (2)
Aucune (1)
Meilleure réponse motrice:
Obéit à la demande verbale (6)
Orientée à la douleur (5)
Evitement non adapté (4)
Décortication (flexion à la douleur) (3)
Décérébration (extension à la douleur) (2)
Aucune (1)
Total Glasgow=
* Le meilleur score possible pour la réponse
motrice était donc de 5 et le Glasgow maximal de
14.
* La méthode de stimulation nociceptive validée
est la pression appuyée au niveau sus-orbitaire
ou la pression du lit unguéal avec un stylo. Le
frottement ou le pincement de la peau doivent
être évités. |